Os idosos representam mais de 14% do total de beneficiários de planos de saúde no Brasil. Nos últimos dez anos, o número de clientes com 60 anos ou mais passou de 5,7 milhões para 7,2 milhões, segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) com dados da agência reguladora do setor (ANS). O crescimento é superior ao número total de beneficiários, que registrou alta de 1,9% no período.
O grupo etário é o mais suscetível, no geral, a passar por consultas médicas, exames, terapias e internações e, por isso, tem custos em saúde mais elevados em relação a outras faixas etárias.
A legislação garante a esses consumidores direitos e proteções específicas para assegurar acesso e cuidados de saúde adequados e de qualidade. O Estatuto do Idoso determinou que beneficiários a partir dos 59 anos não podem ter o valor do plano de saúde reajustado por idade (o chamado reajuste por faixa etária).
CONFIRA 7 DIREITOS DO IDOSO NO PLANO DE SAÚDE
Para garantir seus direitos, porém, muitos idosos têm de recorrer à Justiça ou a órgãos de defesa do consumidor. Entre as principais demandas, segundo advogados especialistas em saúde suplementar, estão as relacionadas a negativas de coberturas, demora na autorização de procedimentos, reajustes abusivos e rescisões unilaterais.
1 – CONTRATAR UM PLANO INDIVIDUAL
Planos de saúde privados não podem negar a adesão de idosos a seus produtos. Para a Justiça, a prática é considerada abusiva.
O Código de Defesa do Consumidor veda ao convênio de saúde recusar prestação de serviços diretamente a quem se disponha a adquiri-los.
E a Lei dos Planos de Saúde diz expressamente que ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde em razão da idade ou da deficiência.
2 – MENSALIDADE DO PLANO SEM REAJUSTE AO COMPLETAR 59 ANOS DE IDADE
A mensalidade por mudança de faixa etária é reajustada de acordo com a alteração da idade do beneficiário e só pode ser aplicada nas faixas autorizadas.
Segundo a ANS, é prevista porque, em geral, quanto mais avança a idade da pessoa, mais necessários se tornam os cuidados com a saúde e mais frequente é a utilização de serviços médicos.
As regras são as mesmas para os planos de saúde individuais, familiares e coletivos.
As faixas etárias para correção variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais precisam estar expressos no contrato.
O Estatuto do Idoso impede que as operadoras reajustem preços por faixa etária após seus clientes atingirem 59 anos para contratos assinados após 2004. O plano continua com a permissão de cobrar o reajuste anual, que para os contratos individuais tem um percentual máximo definido pela ANS.
3 – TER UM ACOMPANHANTE NO HOSPITAL
O Estatuto do Idoso garante que o paciente a partir dos 60 anos conte com a presença de um acompanhante se precisar ser internado ou ficar em observação em hospital.
O acompanhante terá direito à alimentação e prioridade de atendimento.
O acompanhante é de livre escolha do paciente e precisa ter entre 18 anos e 60 anos.
4 – APROVEITAR AS CARÊNCIAS JÁ CUMPRIDAS
Ao sair do emprego, o idoso tem o direito de trocar de plano, com aproveitamento das carências já cumpridas, desde que respeite as regras de portabilidade.
Nos casos em que o usuário precisa mudar de plano por motivos alheios à sua vontade, como morte do titular, cancelamento do contrato ou falência da operadora, não é exigida compatibilidade de preço ou cumprimento do prazo de permanência.
5 – MANTER O PLANO AO SE APOSENTAR
O aposentado que pagou parte do plano de saúde empresarial por mais de dez anos tem o direito de manter as condições de cobertura assistencial que possuía na vigência de seu contrato de trabalho.
Neste caso, ele deverá passar a pagar integralmente o valor do plano; ou seja, o que já pagava mensalmente mais a parte que era de responsabilidade da empresa.
O aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a dez anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição.
O aposentado precisa ser comunicado dessa possibilidade e tem 30 dias para dar uma resposta ao ex-empregador.
Se não for comunicado pelo ex-empregador sobre o direito, o aposentado deve procurar a área de recursos humanos da empresa e a operadora do plano para buscar informações sobre seus direitos.
6 – ASSUMIR A TITULARIDADE DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
O beneficiário idoso que perde a condição de dependente, por ter sido excluído a pedido do titular depois de mais de dez anos de contribuição, tem o direito de assumir a titularidade do plano de saúde coletivo por adesão (contratado por meio de sindicatos e associações), desde que arque com o respectivo custeio.
O STJ (Superior Tribunal de Justiça) consolidou o entendimento em outubro de 2022, justificando que “a solução assegura a assistência à saúde da pessoa idosa, sem implicar alteração do equilíbrio econômico-financeiro do contrato”.
7 – TER COBERTURA DURANTE INADIMPLÊNCIA DE ATÉ 60 DIAS
A extinção do contrato por iniciativa do plano sem motivo justo ou aparente, como a alta sinistralidade (custos com a utilização) para determinado grupo, é prática ilegal.
A rescisão é autorizada em casos de fraude ou não pagamento da mensalidade, por parte do contratante, por um período superior a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato.
